Antonio Abellán García. Departamento de Población, CSIC
Rogelio Pujol Rodríguez. Instituto Nacional de Estadística.
La reciente publicación por parte del Instituto Nacional de Estadística (INE) de las defunciones según la causa de muerte para el período enero-mayo de 2019 y 2020, permite poner cifras sólidas a la primera ola de la pandemia de covid-19 y destacar obviamente el exceso de mortalidad por esta causa (INE: Nota de prensa, 10-12-2020).
La enfermedad covid-19 ha condicionado la mortalidad durante la pandemia de tres formas diferentes. Ha actuado directamente como causa básica o fundamental ocasionando 45.684 defunciones certificadas durante la primera ola de la pandemia, marzo-mayo de 2020 (1). En las muertes por covid-19 las complicaciones más frecuentes derivadas de la misma fueron insuficiencia respiratoria y neumonía, señaladas en el 56,7% y 29,7% de los casos respectivamente; muchos fallecidos por covid-19 tenían además otras patologías (hipertensión, demencia, insuficiencia renal, diabetes, alzheimer, etc).
También ha existido una mortalidad en la que el coronavirus ha contribuido al fallecimiento como comorbilidad; se trata de muertes certificadas por otra causa (generalmente otras patologías previas), pero los médicos han señalado esa influencia directa del coronavirus en la defunción, es decir, muertes con covid-19 pero por otra causa. Han certificado 4.218 defunciones de este tipo, aunque sólo en 1.655 se había identificado el virus y en otras 2.563 no lo habían identificado pero sospechaban su presencia por tener síntomas compatibles con la enfermedad. Todas esas defunciones pueden suponer un incremento respecto a la misma causa en el año anterior 2019, o no, es decir, que no haya habido mayor número de muertes, pero aun así se ha señalado la influencia del coronavirus en parte de ellas.
Finalmente, la pandemia de covid-19 ha actuado de forma indirecta. Por una parte, el retraso o la dificultad de mantener rutinas sanitarias por parte de los individuos (visitas médicas, tratamientos, medicación), condicionados por la pandemia, pueden incrementar la morbilidad y el riesgo de mortalidad asociadas a condiciones de salud previas, y esas muertes podrían ser consideradas como provocadas indirectamente por la pandemia (3).
Por otra parte, el sistema sanitario también ha estado sometido a una fuerte presión; la falta de entrenamiento ante un patógeno nuevo y de infraestructuras adecuadas, la escasez de material médico y circunstancias de estrés personal y social, los problemas de gestión y organización de la crisis, son elementos de esa presión y pueden estar relacionados con mortalidad no-covid (4). La OMS también refiere en un informe esta forma indirecta de actuación de la pandemia: enfermedades que no han recibido servicios, interrupción de la rehabilitación; reasignación de personal de unos centros a otros; aplazamiento de pruebas, etc. (5).
Como consecuencia de la actuación del coronavirus de forma directa, como comorbilidad y de forma indirecta, ha habido un exceso de mortalidad entre marzo-mayo de 2020 respecto del año anterior de 47.105 fallecimientos. Entre las causas de muerte no-covid, hay unas que se han incrementado, respecto del mismo período de 2019; son: diabetes (39,5%), enfermedad hipertensiva (37,1%) y alzheimer (27,3%); otras han aumentado en proporciones menores (neumonía, enfermedad isquémica del corazón, insuficiencia cardíaca) (Tabla 1) (6).
Además, otra forma de actuación indirecta de la pandemia es la debida a medidas de interrupción o ralentización de muchas actividades económicas y sociales, implementadas por las autoridades públicas como forma de contención de los contagios del coronavirus. Esto ha podido suponer un descenso en algún tipo de mortalidad (causas externas, accidentes, etc.).
Los excesos de mortalidad no-covid (no causadas por covid-19 o al menos no directamente) se han producido fundamentalmente en residencias socio-sanitarias (7), en domicilios particulares y no en hospitales, posiblemente saturados estos por la pandemia y con limitaciones para tratamiento de otras patologías diferentes a la covid (Figura 1) (8). Aproximadamente la mitad del exceso de las tres principales causas citadas se ha producido en residencias. Es decir, tenemos un aumento y un desplazamiento del peso porcentual de defunciones por otras causas hacia esas instituciones, al margen de las defunciones directas por covid-19 que sufrieron y que alcanzaron la cifra de 13.746 casos en marzo-mayo de 2020.
Notas:
(1) La estadística se basa en el análisis pormenorizado de los certificados médicos de defunción que rellenan los médicos en el momento del fallecimiento de las personas. La codificación de la causa de muerte utiliza la Clasificación Internacional de Enfermedades, versión 10 actual (CIE-10). También sigue las normas de la Organización Mundial de la Salud sobre causas de muerte, comorbilidades, complicaciones, etc. En el contexto de la pandemia de covid-19, la OMS incorporó en marzo de 2020 dos nuevos códigos a la CIE-10 que han sido utilizados por el INE en su clasificación de defunciones según la causa de muerte: covid-19 virus identificado (defunciones en las que se había identificado la existencia del virus), y covid-19 virus no identificado (sospechoso) (defunciones en las que no se pudo identificar el virus pero el médico sospechaba que lo podía tener, al mostrar síntomas compatibles con la enfermedad). (INE: Nota de prensa, 10-12-2020). (ECDC: Definition case for coronavirus disease) (WHO: Cvid-19 coding in ICD-10).
(2) Informe CDC, Morbidity and Mortality Weekly Report, junio 2020.
(3) En un estudio del CDC de junio de 2020 en Estados Unidos, un 41% de los adultos evitaron cuidados sanitarios durante la pandemia, incluyendo un 12% que evitaron ir a urgencias; la población con menos recursos y mayor desigualdad económica y educativa, con patologías, otras con discapacidad, fueron las más afectadas.
(4)Del Pino, E. et al.: Covid-19 y residencias ¿Qué se puede hacer mejor?
(6) No se puede desglosar cuánto de este exceso se debe a defunciones con influencia directa del coronavirus o con otras circunstancias. Sin muertes por covid directo (45.684) ni covid en comorbilidad (4.218) hubiera habido un descenso de muertes en 2020 respecto de 2019.
(7) En el Certificado de defunción se incluye un apartado sobre lugar de ocurrencia del fallecimiento: domicilio particular, centro hospitalario, residencia socio-sanitaria, lugar de trabajo, otro lugar. La categoría residencia incluye todos tipo de residencias (mayores, discapacidad, etc.) pero la mayor parte de la población en esta categoría corresponde a residencias de personas mayores.
(8) Los datos del INE de defunciones enero-mayo 2020, al tratarse de datos avance, no desglosan las muertes por enfermedades específicas según lugar de ocurrencia y mes, combinación que sólo se hace con los grandes capítulos de la CIE, que engloba muchas enfermedades; esta combinación permite seleccionar muertes en los tres meses de la pandemia, pero no para enfermedades específicas. Hemos preferido que la figura recogiese la variación 2019-2020 en el período enero-mayo de enfermedades específicas y no marzo-mayo, ola de la pandemia, que hubiese reflejado mejor el aumento de mortalidad comentado en el texto. Por ejemplo, en la primera ola de la pandemia hubo un exceso de 953 defunciones por alzheimer, pero sólo 870 en los cinco meses enero-mayo, que es lo representado, porque se tiene información de exceso por lugar de ocurrencia y ese período de tiempo.